Virker psykoterapi?

Det er jo slik at for å vite om terapi virker eller ikke, må vi forske. For å si om noe virker, kan vi ikke bare se på tallene fra forskningen, vi må kunne forstå dem. Og vite hvor de kommer fra. Forskning er ikke løsrevet fra verden utenfor, den heller.

Så for å forstå moderne, vitenskapelig forskning på psykoterapi, må vi forstå tiden vi lever i – og kreftene som driver forskningen.

På 80-tallet skjedde det et skifte i verden. 80-tallet var en brytningstid. Det var tiåret hvor kapitalismen virkelig fikk vind i seilene, hvor idealene om vekst, suksess og forbruk skjøt fart. Ronald Reagan i USA og Margaret Thatcher i Storbritannia sto i spissen for økonomiske reformer som fremmet frie markeder, individualisme og et oppgjør med velferdsstaten. «Greed is good» var ikke bare en filmreplikk fra Wall Street (1987) – det var en mentalitet.

Dette var tiåret hvor vekst og konkurranse ble et ideal. Vi gikk inn i en ny tro – troen på markedet, på at alt kan og bør forbedres. Vi begynte å måle livet som om det var en bedrift. Det var nyliberalismens fødsel. Milton Friedmans tanker om frie markeder og begrenset stat grep om seg, ikke bare som økonomisk politikk, men som verdensbilde. Wendy Brown viser hvordan nyliberalismen gjør mennesket til en økonomisk enhet – en «homo oeconomicus» – som må måle, sammenligne og investere i seg selv.

Psykologifaget gikk også inn i en ny fase. Fra å være dypt forankret i eksistens, meningssøken og det ubevisste – gikk det gradvis mot det instrumentelle. Kapitalismens språk trenger tydelighet. Kategorier. Standarder. Dermed økt fokus på diagnoser, selv om diagnosesystemet vårt ikke sier noe om årsak, eller gir noen egentlig retning til behandling.

New Public Management (NPM) var da det offentlige ønsket å etterligne privat næringsliv. Offentlig styring ble kritisert for å være treg, ineffektiv og dyr – så løsningen ble å hente inn smarte idéer fra business-verdenen. Dette gjaldt helsevesenet også. Fokus ble på konkurranse, resultatmål og kostnadseffektivitet. Tanken var: Folk er kunder, tjenester skal bli produkter, og byråkrater skulle bli effektive managere. Så terapi ble et produkt, og du som pasient ble en kunde.

Forskningen måtte tilpasse seg; kun det som kan måles i tall (symptomskårer, spørreskjemaer, fysiske markører) anses som «ordentlig» kunnskap». Terapi måtte tilpasse seg: «hva hjelper?» betyr nå «hva kan vi vise statistisk på 12 uker?» og ikke «hva forandrer liv?». Her kom manualbasert terapi inn. Det er terapi som følger en fast oppskrift. Mer konkret: Terapeuten bruker en forhåndsdefinert manual – altså et slags program eller skjema – som sier hva som skal gjøres i hver time; hvilke temaer man skal snakke om, hvilke øvelser som skal brukes, hvilke spørsmål som skal stilles.

Den sterke vektleggingen av manualer fører både til at det blir vanskelig å få finansiert forskning som skal demonstrere effekten av ikke-manualiserte behandlingsformer og at forskning som viser at mange ikke-manualiserte behandlingsformer er virksomme blir avvist. Bevis for at en terapiform kan hjelpe et bredt spekter av pasienter anses som mindre viktig enn at den virker spesifikt for én diagnosekode, som følger en manual.

Dette samsvarer lite med virkeligheten og ekte mennesker. De fleste som går i terapi passer ikke godt inn i én enkelt merkelapp eller boks, og man kan ha andre ting i livet som «forstyrrer» effekten av oppskriften man har forsket frem. Selve utgangspunktet for å gå i terapi spør du meg. Skilsmisse, dødsfall, økonomiske vansker... Alt dette er en naturlig del av livet– og det ville vært merkelig om det ikke skulle være en del av terapien. For det er jo en del av deg.

Definisjonene av hva som kreves for at en terapiform regnes som forskningsbasert endret seg. Dermed får vi forskning som tilsynelatende virker veldig godt, og har god evidens, men forskningen samsvarer ikke med ekte mennesker, eller ekte terapi. Det blir sortert ut som «forstyrrende» faktorer som ødelegger for den rene forskningen.
Forskning basert på pasienter som faktisk går i terapi blir avvist, og terapiformer med god evidens for at de er virksomme i faktiske kliniske situasjoner kommer ikke med på listen over angivelig evidensbasert eller empirisk støttede behandlinger.

Dette misbruket av vitenskap kan for en stor del tilskrives en tilnærming til feltet som har mer til felles med konkurransen mellom ulike såpe- eller tannpastamerker enn med arbeidet for å forstå hva som virkelig hjelper. Langsomme, dype prosesser som modning, karakterendring, eksistensiell vekst – havnet i kategorien uvitenskapelig fordi de er vanskelige å måle på Excel-ark. Behandlinger som kunne pakkes pent inn i manualer (som CBT/KAT) ble konger. Alt annet ble lite evidensbasert – selv om det i praksis hjalp folk like mye eller mer. Terapi begynte å ligne på McDonald's; standardiserte menyer med samme oppskrift, uansett hvem som sitter foran deg.

Dype terapiprosesser kan kreve tid. Ergo: de blir «ineffektive» på papiret, selv om det kanskje er det eneste som faktisk løser problemet på sikt. I stedet for å utvikle dømmekraft, menneskelig skjønn, og en dyp relasjonell evne, ble terapeuter trent i å anvende protokoller. Det handler ikke lenger om menneskemøter, men samlebånd, hvor man kan produsere mest mulig til kundene på kortest mulig tid.

Det blir da raskt en skinnprosess av forskning. Hvor studiene – og terapiformene, som vi nå kan anse som merkevarer – virker veldig gode på papiret, men de fungerer ikke i den virkelige verden. Man lager en manual, og sammenligner hvordan det virker, med noe vi vet ikke virker. Vi får da en statistisk forskjell, og sier dette er bra. Selv om den kliniske betydningen er langt mindre.

Modellpasienter som passer inn i forskningsdesignet, fortsetter å ha plager, selv om de kanskje er noe redusert. Mange søker videre hjelp etterpå. RCT (randomiserte kontrollerte forsøk) regnes som en gullstandard, og man ser bort fra prosessutfallsstudier og andre naturalistiske og kvasi-eksperimentelle utforminger som bedre kan belyse når og hvorfor terapi lykkes eller mislykkes. De er ikke like mye verdt lenger. Store deler av den moderne «evidensbasert praksis»-bevegelsen er hemmet og fordreid av den «merkevarekonkurrerende» tenkningen til forskning og praksis.

Kilder:
Eugenia Cherkasskaya og Paul L. Wachtel : Integrativ psykoterapi – historie og nåværende status